by
1800-1363

Мэдээ мэдээлэл

Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах “Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төв “-өөс үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний ЖУРАМ

2020/12/14    835 Үзсэн   

Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний

зөвлөлийн 2020 оны … сарын … –ны

өдрийн….. дугаар тогтоолын

нэгдүгээр хавсралт

 

 

Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвӨӨС үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний ЖУРАМ

 

                                          Нэг. Нийтлэг үндэслэл

1.1. Энэхүү журмын зорилго нь өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс /цаашид эрүүл мэндийн төв гэх/ даатгуулагчид үзүүлэх зарим сэргээн засах үйлчилгээ, гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээ, өдрийн эмчилгээ, оношилгоо, шинжилгээ /цаашид тусламж, үйлчилгээ гэх/-ний  зардлын төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас хариуцах харилцааг зохицуулахад оршино.

 

1.2. Журмыг даатгуулагч, эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон эрүүл мэндийн төв дагаж мөрдөнө.

 

1.3. Эрүүл мэндийн асуудал эрхэлсэн төрийн захиргааны төв байгууллагаас баталсан “Өрхийн эрүүл мэндийн төвд үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний жагсаалт”,  “Сум тосгоны эрүүл мэндийн төвд үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний жагсаалт”-ын эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг хариуцах тусламж, үйлчилгээ  энэ журамд хамаарна.

 

1.4. Эрүүл мэндийн анхан шатлалын тусламж, үйлчилгээнд бүх нийтийг хамруулан, хэнийг ч орхигдуулахгүй байх үндсэн зарчмыг баримтлана.

 

Хоёр. Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас хариуцах

тусламж, үйлчилгээний багц, зардлын хэмжээ

 

2.1. Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг хариуцах эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх тусламж, үйлчилгээ нь дараах багцтай /цаашид багц тусламж, үйлчилгээ гэх/ байна. Үүнд:

 

2.1.1. Нэгдүгээр багц: зарим сэргээн засах үйлчилгээ

2.1.2. Хоёрдугаар багц: гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээ

2.1.3. Гуравдугаар багц: өдрийн эмчилгээ

2.1.4. Дөрөвдүгээр багц: оношилгоо, шинжилгээ

 

2.2. Энэхүү журмын 2.1.1, 2.1.3-т заасан тусламж, үйлчилгээний 5-аас доошгүй тохиолдлыг нэг багц гэж үзэх ба шаардлагатай тохиолдолд өвчний оношоос хамааруулан нэг даатгуулагчид 10 ба түүнээс дээш хоногоор үргэлжлүүлж болно.

2.3. Даатгуулагчид журмын 2.1.1, 2.1.3, 2.1.4-т заасан багц тусламж, үйлчилгээг үзүүлэх бүртээ тухайн өдрийн эхэлсэн болон дууссан цагийг эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд холбогдсон хурууны хээ уншигч төхөөрөмжөөр бүртгэнэ.

 

2.4. Журмын 2.1.1-д заасан багцад хамаарах хоёр буюу түүнээс дээш төрлийн  тусламж, үйлчилгээг эмчийн заалтаар эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн дээд хязгаарыг баримтлан үзүүлнэ.

 

2.5. Эрүүл мэндийн төв нь журмын 2.1.2-т заасан багц тусламж, үйлчилгээг 5 хүртэлх насны хүүхэд болон хүн амын эрүүл мэндийн 4-5 дугаар бүлгийн даатгуулагчид өвчний оношоос хамааруулан 5 хүртэлх удаа үзүүлж болох бөгөөд гэрээр очиж үзүүлсэн тохиолдлын тоогоор хавсралтаар баталсан гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний төлбөрийн хэмжээгээр тооцож, санхүүжилтийг олгоно.

 

2.5.1. Гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээг эрүүл мэндийн төвөөс 20 км дотор радиуст оршин суудаг даатгуулагчид үзүүлсэн тохиолдолд тогтоолын 2 дугаар хавсралтын 3.1-д заасан төлбөрийн хэмжээгээр нэхэмжилнэ.

 

2.5.2. Гэрээр үзүүлэх тусламж, үйлчилгээг эрүүл мэндийн төвөөс 20 км-ээс дээш радиуст оршин суудаг даатгуулагчид үзүүлсэн тохиолдолд тогтоолын 2 дугаар хавсралтын 3.2-т заасан төлбөрийн хэмжээгээр нэхэмжилнэ.

 

2.6. Журмын 2.1.3-т заасан багц тусламж, үйлчилгээг “Өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвд үзүүлэх өдрийн эмчилгээний оношийн хамааралтай бүлэг, өртгийн жин”-г үндэслэн эмчийн заалтаар улиралд нэг удаа үзүүлнэ.

 

2.7. Эрүүл мэндийн асуудал эрхэлсэн төрийн захиргааны төв байгууллагаас баталсан өрх, сум тосгоны эрүүл мэндийн төвд үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний жагсаалтад ороогүй тусламж, үйлчилгээг нэмэлтээр үзүүлэхээр бол шаардлагатай мэдээлэл, хүсэлтийг эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагад ирүүлж, шийдвэрлүүлнэ.

 

2.8. Журмын 2.1.4-т заасан багц тусламж, үйлчилгээг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг хариуцах өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх оношилгоо, шинжилгээний жагсаалтын дагуу эмчийн заалтаар өвчний учир онош тогтоолгох болон өвчний явцыг хянах зорилгоор үзүүлнэ.

 

2.9. Тухайн сард нэг даатгуулагчид хийгдсэн оношилгоо, шинжилгээний зардлыг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг хариуцах өрх, сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх оношилгоо, шинжилгээний жагсаалт, төлбөрийн дээд хязгаараас хэтрүүлэхгүйгээр нэхэмжилнэ.

 

2.10. Тухайн сардаа нэг даатгуулагчид үзүүлэх журмын 2.1.4-т заасан багц тусламж, үйлчилгээний зардал эрүүл мэндийн даатгалын сангаас хариуцах төлбөрийн дээд хязгаараас хэтэрсэн тохиолдолд тухайн улиралд зайлшгүй шаардлагаар улирлын төлбөрийн хэмжээг баримтлан гүйцэтгэлээр нэг удаа тооцон олгож болно. Улирлын төлбөрийн хэмжээнээс илүү гарсан тохиолдолд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас хариуцахгүй.

 

2.11. Эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх багц тусламж, үйлчилгээг эмчилгээ, оношилгооны стандарт, удирдамж, журам, зааврын дагуу нэмэлт төлбөргүй үзүүлнэ.

 

2.12. Эрүүл мэндийн асуудал эрхэлсэн төрийн захиргааны төв байгууллагаас баталсан эрүүл мэндийн төвд үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний жагсаалтад орсон боловч, тодорхой өртөг зардал шаардахгүй эмч, эмнэлгийн мэргэжилтний зайлшгүй үзэх шаардлагатай эмчийн үзлэг, гардан үйлдэл (амин үзүүлэлтүүд, биеийн бүрдмэл үзлэг)-ийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас нэхэмжлэхгүй.

 

Гурав. Даатгуулагчийн эрх, үүрэг

            3.1. Даатгуулагч нь дараах эрхтэй байна.

 

3.1.1. Өрхийн эрүүл мэндийн төв болон өөрт ойр байгаа сум, тосгоны эрүүл мэндийн төвөөс чанартай, аюулгүй, тэгш, хүртээмжтэй багц тусламж, үйлчилгээг авах;

3.1.2. Эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний  болон эрүүл мэндийн даатгалын талаар холбогдох байгууллагуудаас мэдээлэл авах;

3.1.3. Холбогдох хууль, журам, стандарт зөрчсөн, чанаргүй тусламж, үйлчилгээ үзүүлсэн, эрүүл мэндийн төвийн талаар эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон холбогдох хяналтын байгууллагад гомдол гаргах;

 

        3.2. Даатгуулагч нь дараах үүрэгтэй байна.

3.2.1. Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг хуулиар тогтоосон хугацаанд төлөх;

3.2.2. Эрүүл мэндийн төвөөс багц тусламж, үйлчилгээ авах бүртээ өөрийн хурууны хээг уншигч төхөөрөмжөөр уншуулах, хэрвээ хурууны хээг уншуулах боломжгүй тохиолдолд асран хамгаалагчийн хурууны хээг уншуулах;

 

3.2.3. Даатгалын байгууллага, эрүүл мэндийн төв, эрх бүхий этгээдийн тавьсан хууль ёсны шаардлагыг биелүүлэх, шаардлагагүй тусламж, үйлчилгээг давхардуулан авахгүй байх;

 

3.2.4. Эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээ авахдаа иргэний үнэмлэх,  амбулаторын үзлэгийн карттай байх, холбогдох байгууллагаар хүндэтгэлтэй үйлчлүүлэх;

 

Дөрөв. Эрүүл мэндийн төвийн эрх, үүрэг

 

4.1.Эрүүл мэндийн төв нь дараах эрхтэй байна.

 

4.1.1. Даатгуулагчдад үзүүлсэн багц тусламж үйлчилгээний зардлын төлбөрийг батлагдсан төсвийн хүрээнд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас нэхэмжлэх;

4.1.2. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын ажилтнуудын ёс зүй, харьцаа хандлага, ашиг сонирхлын зөрчлийн талаар гомдол гаргах;

4.1.3. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон даатгуулагчид хууль ёсны шаардлага тавих;

4.1.4. Эрүүл мэндийн төв нь даатгалын байгууллагатай харилцан мэдээлэл солилцох;

 

 

4.2. Эрүүл мэндийн төв нь дараах үүрэгтэй байна.

 

4.2.1. Эрүүл мэндийн төв нь бүтэц, үйл ажиллагааны стандарт, өвчин эмгэгийн оношилгоо эмчилгээний удирдамжийг баримтлан даатгуулагчид энэхүү журмын 2.1-д заасан багц тусламж үйлчилгээг аюулгүй, тэгш, хүртээмжтэй, тасралтгүй цогц байдлаар үзүүлэх;

4.2.2. Даатгуулагчид багц тусламж, үйлчилгээг үзүүлэхдээ тусламж, үйлчилгээ эхэлсэн болон дууссан хугацааг хурууны хээ уншигч төхөөрөмжөөр бүртгэх, даатгуулагчийн холбогдох мэдээлэл болон анхан шатны бүртгэлийг цахим хэлбэрээр үнэн зөв, бүрэн хөтлөх, хадгалах, илгээх, НӨАТУС бүхий баримтыг олгох, зайлшгүй шаардлагаар цаасан хэлбэрээр хөтөлж болох;

 

4.2.3. Эрүүл мэндийн даатгалын цахим системд холбогдож, мэдээллийн технологийн бэлэн байдлыг хангах;

 

4.2.4. Эрүүл мэндийн төвийн хаяг, байршил, талбайн хэмжээ, хүний нөөц, тоног төхөөрөмж, үзүүлж буй тусламж, үйлчилгээ, оношилгоо шинжилгээний төлбөрийн хэмжээг эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагад үнэн зөв мэдүүлэх буюу өөрчлөлт орсон тохиолдол бүрт албан бичгээр ажлын 7 хоногийн дотор эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагад мэдэгдэх;

4.2.5. Даатгуулагчдад эрүүл мэндийн даатгалын ач холбогдлыг сурталчлах, мэдээллээр хангах;

4.2.6. Даатгуулагчийн онош, нас, хүйс, эрүүл мэндийн эрсдэлд тохироогүй буюу шаардлагагүй тусламж үйлчилгээг давхардуулан үзүүлэхгүй байх;

 

4.2.7. Ашиг, орлогоо нэмэгдүүлэх зорилгоор даатгуулагчтай үгсэн хуйвалдах,  буруу, ташаа мэдээлэл өгөх, тулган шаардахгүй байх;

 

4.2.8. Холбогдох баримт бичиг, бүртгэл, тайланг үнэн зөв мэдээллэх, эмчлэх, сувилах зөвшөөрөлгүй этгээдийг үйл ажиллагаандаа татан оролцуулахгүй байх;

4.2.9. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага болон бусад холбогдох байгууллагын хууль ёсны шаардлагыг биелүүлэх;

4.2.10. Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн 2019 оны 23 дугаар тогтоолын гуравдугаар, дөрөвдүгээр хавсралтаар баталсанаас бусад төр хариуцах тусламж үйлчилгээг нэхэмжлэхгүй байх;

Тав. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллагын эрх, үүрэг

            5.1. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь дараах эрхтэй байна.

5.1.1. Эрүүл мэндийн төвийг Эрүүл мэндийн даатгалын Үндэсний зөвлөлийн баталсан журмын дагуу сонгон шалгаруулах, сонгон шалгаруулалтад тэнцсэн эрүүл мэндийн төвтэй даатгалын гэрээ байгуулах, гэрээний хэрэгжилтэд хяналт тавих;

5.1.2. Эрүүл мэндийн төвийн үйл ажиллагаа, даатгуулагчдад үзүүлсэн тусламж, үйлчилгээний чанар, үр дүн, зардлын төлбөрт цахим болон цаасан хэлбэрээр хяналт тавих, дүгнэлт гаргах, зөвлөмж, заавар өгөх;

5.1.3. Эрүүл мэндийн төвийн буруутай үйл ажиллагааны улмаас даатгуулагчийн эрүүл мэнд болон даатгалын санд хохирол учруулсан нь тогтоогдвол тухайн эрүүл мэндийн төвд холбогдох хууль тогтоомжид заасан хариуцлагыг хүлээлгэх, шаардлагатай тохиолдолд эрх бүхий байгууллагаар шийдвэрлүүлэх;

5.1.4. Эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний жагсаалт болон зардлын хэмжээг судлах, үнэлэх, үр дүнг тооцох, цаашид авах арга хэмжээний санал боловсруулан холбогдох эрх бүхий байгууллагад уламжлах, шийдвэрлүүлэх;

5.1.5. Эрүүл мэндийн төв болон даатгуулагчид хууль ёсны шаардлага тавих.

5.2. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага нь дараах үүрэгтэй байна.

5.2.1. Эрүүл мэндийн даатгалын байгууллага, эрүүл мэндийн төвийн хооронд мэдээллийн технологийн бэлэн байдлыг хангаж, цахим системд нэвтрэх эрх олгох, даатгуулагчид цахимаар мэдээлэл авах нөхцлийг бүрдүүлэх;

5.2.2. Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас зардлын төлбөрийг нь хариуцах эрүүл мэндийн төвөөс үзүүлэх тусламж, үйлчилгээний зардлын тайланд дүн шинжилгээ хийх, судалгааны дүнг үндэслэн шаардагдах төсвийн хэмжээг тооцох, даатгалын сангийн зарлагын төсвийн төсөлд тусган шийдвэрлүүлэх;

5.2.3. Эрүүл мэндийн төв болон даатгуулагчаас ирүүлсэн санал, хүсэлт, гомдлыг хүлээн авч, хуулийн дагуу шуурхай шийдвэрлэх, даатгалын харилцаанд оролцогч талуудыг мэдээллээр хангах;

5.2.4. Эрүүл мэндийн даатгалын ач холбогдлыг сурталчилах, мэдээлэл хүргэх үйл ажиллагааг эрүүл мэндийн төвтэй хамтран зохион байгуулах.

 

                                            Зургаа. Хариуцлага

6.1. Энэхүү журмыг зөрчсөн тохиолдолд буруутай байгууллага, албан тушаалтан, даатгуулагч хуулийн дагуу хариуцлага хүлээнэ.

6.2. Журамд тусгагдаагүй бусад асуудлыг холбогдох хууль, тогтоомжид нийцүүлэн даатгалын гэрээгээр зохицуулна.

 

Эрүүл мэндийн даатгалын үндэсний

зөвлөлийн 2020 оны … сарын … -ны

өдрийн….. дугаар тогтоолын

хоёрдугаар хавсралт

 

 

ӨРХ, СУМ, ТОСГОНЫ ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ТӨВӨӨС ҮЗҮҮЛЭХ ТУСЛАМЖ, ҮЙЛЧИЛГЭЭНИЙ ЭРҮҮЛ МЭНДИЙН ДААТГАЛЫН САНГААС ТӨЛӨХ

ТӨЛБӨРИЙН ХЭМЖЭЭ

 

 

Тусламж, үйлчилгээний багц

Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлөх төлбөрийн хэмжээ /төгрөгөөр/
1 Сэргээн засах тусламж, үйлчилгээ 45 000
2 Өдрийн эмчилгээ 70 000
3 Гэрээр үзүүлэх тусламж,

үйлчилгээ

3.1. Өрхийн ЭМТ, сумын ЭМТ-өөс 20 км дотор радиуст 10 000

/тохиолдол бүрт/

3.2. Сумын ЭМТ-өөс 20 км-ээс дээш радиуст 14 000

/тохиолдол бүрт/

4 Оношилгоо, шинжилгээ 20 000

 

 

Санал гомдол

Санал хүсэлтийг энэ холбоосоор дамжин мэдээлэлээ өгнө үү.

Дэлгэрэнгүй

ЦАХИМ ХЭЛЭЛЦҮҮЛЭГ

Одоогоор 2 хэлэлцүүлэг байна.

Дэлгэрэнгүй